現行重大傷病送審作業需彙整多筆病歷與佐證資料，行政人員須在有限時間內於多個系統間反覆查找及確認相關的病歷內容，流程繁瑣且高度仰賴個人經驗，容易造成作業耗時、品質不一等問題。 「重大傷病病歷智慧送審系統」以專案櫃台的行政人員為主要目標族群，以門診病歷為核心，依循 FHIR 標準整合結構化病歷資料，並運用AI相似度分析技術，計算病歷內容與重大傷病申請條件之相關性，產出建議送審清單，取代原需跨單位人工查找與反覆確認之流程。 系統目前於醫院內部進行 POC 測試，預期可有效縮短行政作業時間、提升送審精準度，並降低補件風險，FHIR架構亦具備後續擴充與整合 SMART on FHIR 生態系之可行性。
重大傷病申請為我國健保制度中重要的給付與保障機制，大型醫學中心每月約有800–1,000件重大傷病申請案件。醫院需依規定彙整病人之診斷書與相關佐證資料，送交審查機關進行審核。然而在實務上，行政人員需在有限時間內從大量電子病歷中判斷哪些內容「可能相關且應送審」，工作難度高且品質易受個人經驗影響。 在現行作業流程中，對於換發申請與補件項目，專案櫃檯人員需先根據申請書內容，列出各項應備佐證資料，交由病資組協助於多個院內系統中查找相關病歷內容，後續專案櫃檯人員再逐筆檢視是否符合送審條件。雙方在查找、確認與補正過程中反覆往返，造成作業重複、耗時且品質難以一致。 本系統即針對上述痛點設計，第一階段先透過FHIR標準整合門診病歷資料，以AI相似度分析取代原由病歷組人工執行的病歷檢索與初步篩選作業。專案櫃檯人員可直接於系統中取得與重大傷病申請條件高度相關的病歷建議清單並一鍵匯出，無須再跨單位來回查找資料，顯著簡化作業流程並降低人力負擔。 透過降低病歷佐證資料查詢與整理的作業成本，本系統的建構使「預先檢附佐證」成為可行選項，能在不增加人員負擔的情況下先行準備相關資料，未來也有助於提升一次送審即通過的機率並降低補件比例。目前雖然只有重大傷病的換發評估及補件時需要上傳佐證資料，但如未來審查規範或政策調整，要求全面檢附佐證資料時，系統亦可直接因應，維持流程穩定運作。 App Demo URL：https://a.vghtpe.gov.tw:8443/embedding/launch.html
